实验室安全准入审批表

 申请事由

 所在楼宇、房间门牌号

3-401XX实验室、3-120教师科研室

 实验室安全责任人

XXX教师

联系方式

教师手机号XXX

 序号

 学生姓名

 学号

 联系方式

1

2

3

4

5

 所开展实验的

 安全分析报告

（表格里可简写，另提供相应的附件）

 （每位实验者的实验安全分析报告包括以下三个方面，缺一不可。电子表格可直接撰写，纸质表格可以另加附页）

1、可能会出现的安全风险：（对照各个实验室的规章制度和安全告知内容，例如：被高温仪器烫伤、XXX危化品泄露灼伤、XXX机械设备砸伤、XXX金属器件割伤等填写）

2、阐明应采取的预防措施：（对照各个实验室的实验要求填写）

3、紧急情况下的处置措施：（对照各个实验的的应急预案填写）

 在以下条款前□内画√：

 √1、我已经认真学习了《武汉工商学院实验室安全手册》，熟悉实验室各项管理制度和要求，通过了足球竞彩app排名的安全准入制考试80分及以上）。

 √2、我已经认真学习学院的实验室各项管理制度和要求、所学专业的实验室安全内容和注意事项，通过了学院的实验室安全准入制考试。

 √3、我已经阅读所在实验室的《实验室安全告知书》，掌握了所在实验室危险源种类、储存量、理化危险特性以及相关的应急处置措施，承诺进入实验室将严格遵守各项安全制度和操作规程。

 √4、我已经接受课题组专项安全培训，掌握了基础实验技能，熟悉了常用设备仪器的操作流程。

 √5、我已掌握了所做实验可能会出现的安全风险、应采取的预防措施、紧急情况下的处置措施。

 √6、我已了解同一实验室其他人员的专业背景、目前开展实验的信息及可能出现的安全风险。

 √7、我通过了课题组针对以上3-6条为主要内容的准入考试（80分及以上），并针对我不了解的实验室安全问题进行了学习和反思。

 √8、如因自己违反规定发生安全事故，造成人身伤害和财产损失，我愿意承担相应责任。

学生（签名）：XXX，XXX，XXX          X 年  X  月  X  日

我已知晓以上实验内容与风险，在实验期间对学生全程督促管理，指导学生规范操作，保障学生和实验室安全，如因学生违反规定发生安全事故，造成人身伤害和财产损失，我愿意承担相关责任及损失。

指导老师（签名）：XXXX   年  X  月  X  日

 所在学院意见：

 是否批准进入实验室：口批准 □不批准

 学院负责人（签名）：          （公章）

  年  月  日

 实验教学中心意见：

 是否批准进入实验室：口批准 □不批准

 负责人（签名）：          （公章）

  年  月  日